제4호 서식

개인정보 수집∙이용 동의서

○ 개인정보 수집 이용 목적:     년도 청심장학회 장학생 선발

○ 수집하는 개인정보의 항목: 이름∙주민번호∙연락처∙보호자 성명 및 연락처∙학교생활기록부 등 장학생 선발을 위한 제출서류

○ 개인정보 보유 및 이용 기간:     년도 청심장학회 장학생 선발까지

(단, 장학생으로 선정 시, 장학금 지급 및 장학생 관리를 위해 영구 보관함)

○ 제3자 제공: 재단에서 수집한 정보는 장학생 선발 심사를 위해 심사위원에게 제공합니다.

- 정보 제공 범위: 재단에서 수집한 개인정보 항목 일체

- 정보 제공 목적: 장학생 선발 심사

- 정보 보유 및 이용 기간: 장학생 선발까지

○ 개인정보 수집 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, 이 경우에는 청심장학회 장학생 지원이 불가능합니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

년     월     일

지원자                   인 또는 서명

보호자                   인 또는 서명

재단법인 청심장학회 귀중