제1호 서식

장 학 금  신 청 서

1. 성 명	(漢字: )			사 진 (반명함판)
2. 주민등록 번 호		3. 성 별	남 . 여
4. 소 속 (학교 또는 직장)
5. 현 주소
(학생연락처)
6. 가족사항
성 명	관 계	주민등록번호	직업(직장 등 구체적으로 기재)
위 본인은 재단법인 청심장학회의 장학생이 되고자 소정의 서류를 갖추어 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (인 또는 서명) 재단법인 청심장학회 귀중